Регистрационный номер ___________

В ____________________________________________

(наименование суда)

от ___________________________________________

(Ф.И.О., должность в соответствии с приказом о назначении, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения

о доходах, расходах, об имуществе

и обязательствах имущественного характера

своих супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего) 

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

В связи с тем, что __________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (при наличии):

________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

Меры, принятые гражданским служащим по представлению указанных сведений:

_________________________________________________________________

_____________________           ______________________________________

                       (дата)                                                                            (подпись, фамилия и инициалы)